Clinical challenge #3 – Dyspnée

  • Monsieur C, 65 ans
  • Antécédents :
    • Triple pontage aorto-coronarien (2014)
    • Mélanome du chorion (Sep 2019)
      • Avec métastases hépatiques
      • Masse pulmonaire suspecte en cours de bilan
      • R/ immunothérapie par nivolumab (= anti-CTLA4) et ipilimumab (= anti-PD1) depuis 2 mois
  • Admission aux urgences pour:
    • Dyspnée progressive depuis 4 jours (Dyspnée NYHA IV)
    • Douleurs rétrosternales 
      • constrictives
      • durée de 10 – 15 min
      • non liées à l’ effort
      • soulagées spontanément
      • depuis 4 jours
  • Examen clinique:
    • FC = 85/min, TA = 215/112 mmHg, SpO2 = 95% AA, FR = 25/min, t° = 36,5°C
    • GCS 15/15, collaborant
    • Auscultation cardio-pulmonaire sp
    • Jugulaires plates, RHJ -, OMI -, TRC < 2 sec, PPP, Homans -/-
    • Abdomen rassurant
  • Bilan aux urgences :
    • ECG: BBDc non connu, T nég en V1 – V3
    • Bio: 
      • Troponine T hs = 207 pg/ml
      • CK = 6056 U/L
      • NT – proBNP =  428 pg/ml
      • GOT = 384 U/L, GPT = 146 U/L, LDH = 947 U/L
      • CRP 40 mg/l, GB 9,74 103/mm3 
    • Rx thorax: sans particularité
    • AngioCT thoracique:  pas d’EP, quelques opacités en verre dépoli au niveau apical et basal
  • Diagnostic provisoire aux urgences :
    • Suspicion de NSTEMI
      • R/ Aspirine 250 mg, Ticagrelor 180 mg, Fondaparinux 2,5 mg 
      • Surveillance aux USI (dyspnée NYHA IV & unité coronarienne saturée)
  • Evolution aux soins intensifs :

Le clinical challenge : QUEL EST LE DIAGNOSTIC ?

Tuyau : le patient a bien evolué (sortie des soins intensifs à J52) sous : 

  • Méthyl-prédnisolone 1mg/kg pdt 4 sem
  • 6 séances d’échanges plasmatiques
  • Strumazol
  • Sevrage de la ventilation invasive après trachéotomie

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