Covid-19 chez l’adulte : ce qu’on sait & ce qu’on ignore

Ce post sera mis à jour au fur et à mesure des progressions de notre connaissance de la maladie. Il contient des informations strictement cliniques et épidémiologiques, excluant donc de son contenu tout ce qui concerne la gestion du flux de patients, les recommandations d’hygiène hospitalière et les mesures de limitation de la propagation virale appliquées à la population. Il est réalisé dans le but de transmettre les données les plus récentes de la littérature et ne se substitue évidemment pas aux recommandations officielles et/ou institutionnelles. Bonne lecture 🙂 N’hésitez pas à faire savoir vos remarques, erreurs constatées ou ajout potentiel.

« Covid-19 disease » : zoonose provoquée par l’infection à coronavirus SARS-CoV-2 (qui partage du coup pas mal de points communs avec son prédécesseur le SARS-CoV-1, responsable de l’épidémie SARS en 2003, plus mortelle mais aussi moins contagieuse donc plus limitée)

Epidémiologie

  • contagiosité = entre 2,3 et 2,8 nouveaux patients par patient contaminé. Période d’incubation estimée de 2 à 7 jours (jusqu’à 13 jours décrits).
  • large spectre de sévérité :
    • 59-81% d’atteinte bénigne (voire asymptomatique)
    • 14-20% d’atteinte sévère (=requérant oxygénothérapie)
    • 4-5% d’atteinte critique (=requérant admission USI, dont 1-12% sous ECMO).
  • mortalité corrélée à l’âge, sexe ratio masculin (60-83% hommes)
  • possibles FR de maladie sévère : âge et HTA sont les deux les plus clairs. Possible également : maladie cardiovasculaire, diabète, BPCO, dyslipidémie, néoplasie, (immunodépression?)
  • potentielle période la plus à risque de détérioration clinique dans la seconde semaine d’évolution de la maladie
  • mortalité :
    • de l’ordre de quelques % au tout venant (mais chiffres biaisés car absence de dépistages systématiques dans de nombreux pays).
    • environ 49-61% de mortalité à 1 mois si admission USI (chiffres chinois)
    • 4-15% de mortalité si hospitalisation unité de soins conventionnelle (chiffres chinois)

Symptômes

  • hyperthermie (>37,9°C) (44% à l’admission et jusqu’à 89-98% dans le décours de l’hospitalisation)  
  • toux (46%–82%) 
  • dyspnée (3-31%) 
  • fatigue, myalgies (11–52%)
  • possible tableau digestif – nausées, vomissements, diarrhées (jusqu’à 25-50% des cas)
  • plus rarement rapportés : douleurs gorge, expectorations, céphalées.
  • possible anosmie/cacosmie & dysgueusie.
  • cliniquement : cyanose et crépitants pulmonaires diffus.
  • biologiquement :
    • Hypoxémie
    • CRP (procalcitonine)
    • Lymphopénie (70% des cas)
    • Thrombopénie
    • Anomalies de la coagulation (qui semblent paradoxalement être associées à des phénomènes plutôt pro-thrombotiques qu’hémorragiques)
    • LDH (39% des cas), parfois touche hépatique
    • Ferritine, D-dimères (pourraient être marqueurs de sévérité)

Diagnostic

  • Toute pneumopathie interstitielle bilatérale aiguë à l’heure actuelle = Covid-19 jusqu’à preuve du contraire.
  • Deux stratégies sont possibles : ne dépister et donc ne diagnostiquer avec certitude que les cas graves nécessitant hospitalisation et isoler les suspicions à domicile (Belgique notamment), ou procéder à un dépistage de masse avec mesures d’isolement renforcées (Allemagne, Corée du Sud).
  • CT-scanner : l’examen le plus sensible (60-98%) et le plus rapide. La spécificité laisse par contre un peu à désirer, de l’ordre de 25-53%, lié au diagnostic différentiel large incluant les autres pneumopathies virales (influenza notamment) et autres atteintes interstitielles de type BOOP & compagnie (secondaires à une toxicité médicamenteuse, à des connectivites, etc..). Une distribution plutôt périphérique des opacités en verre dépoli pourrait peut-être augmenter la spécificité du diagnostic radiologique de Covid-19. Dans cette étude chinoise, même chez les patients présentant un CT-scan suspect et une RT-PCR négative de manière répétée, le diagnostic retenu était une pneumopathie Covid-19 dans la majorité des cas. 60 à 93% des patients vont présenter des anomalies au CT-scan initial AVANT la positivation de la RT-PCR. Lien vers une étude descriptive à propos du diagnostic radiologique dans le Lancet Infectious Diseases et un consensus d’experts US sur la rédaction des protocoles des scanners pour ceux que ça intéresse.
  • RT-PCR (sur frottis nasopharyngé principalement) : sensibilité variable selon le gold standard diagnostic choisi et le kit utilisé; 42-85 % pour le test initial, mais pas de risque de propagation du virus dans les services de radiologie et dans les couloirs de l’hôpital. Au vu des nombreux faux négatifs, le test est donc à répéter à 48-72h (en maintenant l’isolement en cas de forte suspicion clinique) afin d’améliorer ses performances diagnostiques. Par contre, la spécificité du test approche apparement les 100% pour les dernières générations. Par ailleurs, détection du RNA viral jusqu’à 22j après le début des symptômes dans les voies respiratoires et 30j dans les selles, de quoi faire réfléchir sur la durée d’écartement des soignants qui présentent une contamination. Enfin, la RT-PCR sur prélèvement par lavage broncho-alvéolaire (LBA) semble être un test diagnostique très performant, mais les bronchoscopies sont malheureusement plutôt contre-indiquées au vu de la haute contagiosité probable liée au geste.
  • Test antigénique rapide : vient de sortir en Belgique, permet un résultat en 15 minutes, 70% de sensibilité si charge virale élevée. A mon sens, pas assez sensible pour en faire un test de dépistage correct. Néanmoins, au vu de son coût moindre que la PCR et sa rapidité, pourrait se révéler utile. Si quelqu’un a plus d’information sur ce sujet, qu’il n’hésite pas à les partager.
  • Anticorps anti-SARS-CoV-2 (IgM, IgG) : commencent à être détectables par ELISA à partir de 4-5 jours de symptômes, présents chez tous les patients après environ 3 semaines d’évolution. Les IgM disparaissent après 7 semaines, tandis que les IgG semblent persister selon cet article du JAMA.
  • (RX thorax : infiltrats bilatéraux, peu spécifiques.)
  • Echographie pulmonaire : à mon sens, trop de risques de propagation virale via une contamination de l’appareil par rapport à une réelle valeur ajoutée diagnostique. D’autre part, le diagnostic échographique nécessite un certain degré d’expertise, de temps et de ressources.
  • Biopsie pulmonaire : dommage alvéolaire diffus non spécifique.
  • Bilan à envisager au cas par cas pour le diagnostic différentiel, selon la présentation : biologie de base, bactériologie, frottis influenza, antigènes urinaires pneumocoque et légionella, angioscan pour embolie pulmonaire, …

Complications

  • Insuffisance respiratoire aiguë, « ARDS »: 2 phénotypes d’ARDS possibles décrits par Luciano Gattinoni (un des pères fondateurs de la ventilation mécanique telle qu’elle est pratiquée en 2020 et l’inventeur de la position ventrale en gros), avec 2 stratégies ventilatoires différentes proposées– voir ci-dessous.
  • Co-infection/surinfection : virales ou bactériennes, décrites pour SARS, MERS et COVID-19. Bactériologie, PCR Multiplex et autres recherches de pathogènes respiratoires courants, puis prise en charge selon les recommandations spécifiques. Les guidelines américaines recommandent de considérer une antibiothérapie empirique classique pour les patients intubés Covid-19 (ceftriaxone + azithromycine, voire remplacement ceftriaxone par antipseudomonaux ou ajout vancomycine en cas de facteurs de risques).
  • Complications cardiaques : arythmies chez 17% et troponinémie chez 7% des patients hospitalisés selon une communication de l’ACC, possibles « myocardites » décrites sous forme de case report.
  • Sepsis.
  • Choc septique (20-35% des patients admis en USI).
  • Défaillance multi-organique (insuffisance rénale, CIVD…) possiblement secondaire à un cytokine storm syndrome (tempête cytokinique) partageant des similarités avec une lymphohistiocytose hémophagocytaire (syndrome d’activation macrophagique).
  • Décès.

Traitement

  • Pour les formes légères (non hypoxémiantes, sans détresse respiratoire) : isolement en ambulatoire.
    • Impossible de prédire de manière fiable à l’heure actuelle qui va se dégrader et qui va guérir. Dans une étude de 487 patients en dehors de Wuhan, 3 facteurs de risque majeurs ont été mis en évidence comme susceptibilité individuelle de présenter une forme sévère de la maladie après analyse multivariée : l’âge > 50 ans, le sexe masculin et l’antécédent d’HTA.
    • Evidence théorique très faible d’aggravation potentielle de la maladie par traitement par AINS et IEC/sartans. Dans le doute, traitement symptomatique de la fièvre par paracétamol et évitement des AINS si possible. Poursuite des IEC/sartans recommandée par une prise de position de l’ESC à ce sujet.
    • La question de l’hospitalisation des patients sans insuffisance respiratoire mais avec un scanner mettant en évidence des importants infiltrats bilatéraux et de lourds antécédents et/ou une immunodépression est un luxe qu’à l’heure actuelle nous pouvons encore nous permettre en Belgique. Ceux-ci étant probablement à risque de détérioration rapide, il est sans doute raisonnable de le faire tant que nous disposons de places d’hospitalisations disponibles, quitte à les remplacer par d’autres patients plus malades si la situation devait se présenter.
  • Pour les formes plus sévères :
    • Traitement supportif. De manière non spécifique : suivi des guidelines adaptées si elle existent (sepsis (SSC) / ARDS / ECMO), c’est-à-dire réanimation liquidienne limitée, ventilation protectrice, acidose hypercapnique permissive si nécessaire, position ventrale (de bonnes réponses ont été constatées par les italiens notamment) et autres réponses thérapeutiques usuelles graduées selon le rapport PaO2/FiO2… De manière plus spécifique :
      • A partir de 5-6L/min d’oxygénothérapie nécessaire pour maintenir une SpO2 >91% (et/ou travail respiratoire clairement majoré : polypnée, fatigue, utilisation muscles accessoires…), considérer intubation et ventilation mécanique précoce.
      • Eviter les aérosols autant que possible.
      • Eviter à priori les corticoïdes. Néanmoins, on peut considérer l’utilisation de ceux-ci en cas d’indication usuelle (choc réfractaire aux vasopresseurs, asthme/BPCO, maturation foetale) ou pour les patients en ARDS sévère (sur base de données rétrospectives de 26 patients Covid-19 traités et de la littérature non Covid-19…plutôt discutable donc). Comme quasiment toujours quand on parle de corticoïdes en réanimation, on est une fois de plus sur des recommandations contradictoires et controversées. Difficile de dire pour le moment si les données plutôt inquiétantes de l’utilisation des corticoïdes dans les ARDS sur influenza sont transposables. Par ailleurs, les données sur les corticoïdes dans l’ARDS sur MERS-CoV ont montré que ceux-ci diminueraient la clearance virale.
      • La compliance pulmonaire semble être habituellement préservée malgré des hypoxémies très sévères, en totale opposition avec les formes les plus graves classiques d’ARDS. Possiblement à mettre en lien avec le peu de dyspnée subjective mise en évidence (concept de « silent hypoxia »), parfois même chez les patients très hypoxémiques? Par ailleurs, Gattinoni propose une stratégie ventilatoire adaptée à ces patients qu’il décrit comme appartenant à un sous-groupe d’ARDS particulier, le pattern de « type L ».
      • Une trachéotomie précoce (J5-J7) pourrait éventuellement être envisagée (moyennant des prises de précautions maximales pour éviter les contaminations lors du geste) pour libérer les places de lits de réanimation. Par ailleurs, cela serait en accord avec les tendances actuelles de trachéotomie précoce plutôt que tardive.
      • Thromboprophylaxie : à ne pas oublier, car ces patients pourraient être encore plus pro-coagulants que les patients de soins intensifs « habituels ». L’idée d’une anticoagulation thérapeutique est discutée au vu du risque pro-thrombotique qui semble accru. Rôle possible des anticorps anti-phospholipides parfois retrouvés.
    • PAS de traitement étiologique validé à ce jour. Il est discutable de les prescrire en dehors du cadre d’études cliniques randomisées à l’heure actuelle.
      • Antiviraux :
        • remdesivir (RCT Lancet 29/04: neutre)
        • chloroquine +- azithromycine (seules études humaines rétrospectives soit négatives soit comportant des biais méthodologiques monstrueux, 1ère RCT open-label neutre, autres RCT en cours)
        • lopinavir/ritonavir (RCT NEJM : résultats neutres).
        • umifenovir (RCT en cours)
        • ribavirine (RCT en cours)
      • Immunomodulateurs : anticorps monoclonaux anti-récepteur de l’IL6 (tocilizumab) ou IL1 (Anakinra), immunoglobulines, plasma de patient convalescent, interférons.. le tout inefficace ou peu convaincant à l’heure actuelle.

Remarques concernant l’intubation :

  • Toutes les recommandations préconisent une intubation en séquence rapide, sans ventilation au masque si possible, pour éviter l’aérosolisation de particules virales. A moins de s’y prendre très précocement, il est illusoire d’espérer intuber en séquence rapide un patient très hypoxémique sans lui faire courir le risque de l’arrêt cardiaque et des dommages neurologiques secondaires à une hypoxémie profonde. Une ventilation au masque à faibles pressions est recommandée dans ce cas de figure. Afin de diminuer ce risque de désaturation, un groupe de chinois a proposé comme stratégie de base l’intubation par fibroscopie sous couvert d’une oxygénation apnéique par canule nasale à haut-débit, ce qui au passage est en contradiction avec les diverses recommandations détaillées plus loin sur cette page.
  • La plupart des recommandations proposent l’utilisation des vidéolaryngoscopes (VL). Les VL de type McGRATH™ ou C-MAC® S (avec l’écran sur le manche du laryngoscope et une lame disposable) me semblent beaucoup plus adaptés dans cette optique. Les modèles de type GlideScope® peuvent aussi convenir, avec la contrainte de devoir désinfecter le chariot transporteur de l’écran. A mon sens (et cela n’engage que moi), ne surtout pas utiliser les modèles de type Airtraq® pour toutes les intubations (et à fortiori celles sans facteur de risque anatomique prédicteur d’une procédure difficile) sans en être un utilisateur très expérimenté au risque de prolonger inutilement le temps de procédure et de rendre une situation compliquée encore plus compliquée. D’autre part, les VL de type Airtraq® nécessitent une proximité physique de l’intubateur avec les voies aériennes du patient qui limitent l’intérêt de l’utilisation du VL dans ce contexte. Aussi, en l’absence de prédicteurs d’une intubation difficile et en présence d’un opérateur expérimenté, la laryngoscopie directe en 1ère intention est probablement une approche raisonnable, aussi rapide et nécessitant moins de ressources (couplé au fait de l’absence d’évidence que les VL diminuent la survenue d’hypoxie et le temps d’intubation).
  • Pour rappel, éviter au maximum les bronchoscopies, et donc par extension PAS d’intubation vigile. Par ailleurs, vu l’hypoxémie de base et la rapidité de désaturation, on sera très rapidement sur l’accès « front-of-neck » (cricothyroidotomie au scalpel donc) selon les recommandations américaines en tout cas, à moins de pouvoir intuber via un dispositif supra-glottique ou de pouvoir réveiller le patient, ce qui n’est souvent pas vraiment une option quand on est arrivé là. Ils ne proposent pas l’intubation au fibroscope (même sous anesthésie générale et curarisation), probablement lié au manque de rapidité de la procédure et l’aérosolisation sur toux en cas de procédure vigile.
  • Le fait d’utiliser des check-lists peut être utile, en tant qu’aide cognitive au vu de la nouveauté de la situation clinique (pression négative, matériel, localisation des filtres, etc…). Il en existe plusieurs modèles dans les références ci-dessous.

Remarques concernant l’HFNC (high-flow nasal canula, optiflow™)et la VNI (ventilation non invasive):

  • Les recommandations de la défense US recommandent une intubation précoce à partir de 5-6L/min d’oxygénothérapie conventionnelle. En cas d’impossibilité, ils recommandent l’HFNC ou le masque à oxygène à réservoir à 10-15L/min. PAS de VNI à cause de la charge de travail que sa surveillance impose, de son inefficacité probable (92% d’intubation secondaire à un échec de VNI dans une cohorte de 302 patients hypoxémiques sur MERS, qui est probablement une des entités pathologiques les plus proches disponibles pour l’extrapolation de données) et du risque d’aérosolisation virale.
  • Les recommandations françaises (SFAR notamment) suggèrent d’éviter autant que possible toutes les techniques provoquant une aérosolisation, en ce compris, l’HFNC et la VNI.
  • Les recommandations australiennes et néo-zélandaises (ANZICS) proposent un essai de l’HFNC pour les patients sans instabilité hémodynamique ni altération de l’état neurologique, pour peu que le staff traitant puisse être protégé de manière optimale contre les transmissions aérosolisées. La VNI est non recommandée, sauf exceptions. Les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) se positionnent de manière à peu près identique.
  • Ces recommandations se basent (comme tout ce qui est écrit sur cette page) sur très peu d’évidence solide. Il existe donc des défenseurs de la VNI, dont l’excellent Josh Farkas qui prêche par exemple pour l’utilisation de celle-ci en mode CPAP, avec des arguments physiologiques séduisants, comme à son habitude. Néanmoins, même lui reconnait que le seuil d’intubation doit se situer plus bas que d’habitude et que la place de la VNI, si elle existe, est probablement limitée à des indications plus restreintes que dans notre pratique courante. A titre personnel, l’éventuelle perte de chance d’un patient intubé alors qu’il aurait pu passer le cap sous HFNC ou VNI me semble un risque raisonnable à prendre comparé à l’éventuelle dissémination du virus dans tout un service de réanimation où se trouve un grand nombre de soignants et de malades non-covid. Maintenant, au même titre que chacun, je n’ai absolument aucun argument fort pour étayer cette appréciation particulière de la balance risque/bénéfice 🙂

RESUME – TAKE HOME MESSAGES

  • Très large spectre de sévérité possible : de l’asymptomatique jusqu’au décès par hypoxie et/ou choc septique;
  • Tout tableau respiratoire +- digestif aigü, surtout si fébrile, est suspect et probablement à isoler à l’heure actuelle;
  • L’argument diagnostic le plus fort est vraisemblablement le CT-scanner à blanc. Néanmoins, il est raisonnable de ne le réaliser que chez les patients chez qui la prise en charge serait clairement modifiée par les résultats afin de limiter les déplacements intra-hospitaliers des patients suspects; un tableau clinique compatible et hypoxémiant (et éventuellement une RX du thorax) peuvent suffire à la décision d’hospitalisation en isolement; à l’heure actuelle, le diagnostic de certitude rapide n’est probablement PAS une priorité en l’absence de traitement étiologique, sauf éventuellement pour cohorter dans la même chambre plusieurs patients contaminés ou en cas de mise en place de mesures d’isolement à domicile renforcées comme dans certains pays;
  • Le traitement est supportif : oxygénothérapie et mesures de réanimation non spécifiques;
  • Les résultats des nombreuses RCT en cours (DISCOVERY, SOLIDARITY, HYCOVID, …) pourraient bientôt donner un signal sur les bénéfices éventuels d’un ou de plusieurs traitements. Il n’existe pas de preuve tangible d’une quelconque efficacité d’un traitement étiologique à l’heure actuelle (13/05/2020) concernant la pathologie humaine Covid-19. Par ailleurs, les bénéfices éventuels d’autres mesures (corticothérapie, anticoagulation thérapeutique) restent également à démontrer.

Ressources/références :

5 réflexions sur « Covid-19 chez l’adulte : ce qu’on sait & ce qu’on ignore »

  1. Une étude chinoise (Wuhan) portant sur un effectif d’environ 230 patients montrait que 25% des patients diagnostiqués présentaient une forme digestive, sans impact significatif sur la survenue de complications ni sur la mortalité.
    Autre donnée, environ 50% de décès pour les patients reanimatoires en Chine.
    – Les formes avec agueusie/anosmie brutale sans encombrement nasal sont considérées pathognomoniques
    d’une infection à coronavirus (des études sont en cours)

  2. Super ce résumé ! Merci.
    – Peut-être faudrait-il évoquer les recommandations concernant la réalisation des trachéotomies, gestes à particulièrement haut risque (cf. SFORL, ENTUK etc.) .
    – Les plaintes d’anosmie et agueusie sont assez fréquentes surtout chez les patients paucisymptomatiques (à confirmer par les études en cours).

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