Le bénéfice potentiel de la prise en charge chirurgicale rapide de la fracture du col du fémur

Plusieurs études observationelles ont suggéré un taux de survie amélioré si le patient est opéré rapidement de sa fracture du col du fémur d’origine traumatologique. L’étude HIP-ATTACK, la première RCT à grande échelle, avait pour but de confirmer cette impression. 

Les patients bénéficiaient soit d’une prise en charge de façon « accélérée » (opérés endéans des premières 6 heures après  le diagnostic), soit d’une prise en charge « standard » (opérés endéans des premières 24h après le diagnostic). 

Les endpoints primaires, la mortalité et les complications post-opératoires sévères, n’étaient pas significativement réduites dans le bras « chirurgie accélérée » (cfr courbes de Kaplan-Meier ci-dessous). 

Par contre, dans les complications post-opératoires mineures, telles que le délirium (OR 0.72), les infections urinaires (OR 0 .78) et la douleur post-opératoire sévère étaient significativement réduites. En terme de résultats fonctionnels, la prise en charge accélérée permettait une mobilisation plus précoce (en moyenne 22h plus précoce) et une durée de séjour hospitalier diminuée (en moyenne 1 jour plus court).

Point de vue économique : afin de réaliser cette prise en charge chirurgicale rapide, les centres participants disposaient d’une salle d’opération supplémentaire, avec les coûts du matériel et personnel supplémentaires qui s’en suivent. D’un autre côté, la prise en charge permet de diminuer les complications mineures et la durée d’hospitalisation. Les auteurs de l’étude HIP-ATTACK prévoient une analyse économique approfondie pour identifier un potentiel gain économique de la prise en charge « accélérée ».  

Possibles biais de l’étude : 

  1. La prise en charge « standardisée » avec une chirurgie à 24h semble fort optimiste et empêche peut-être que la mortalité dans le groupe « accéléré » soit significativement réduite. Dans l’étude de Niessen et al, apparue en décembre 2018 dans le BMC Anesthesiology, un centre hospitalier universitaire, également participant initial de l’étude HIP-ATTACK, décrit un taux de 81% de prises en charge chirurgicales endéans des premières 24h, mais ce n’est qu’à J4 que 100% des patients ont été opérés. Dans la database utilisée pour le développement du score de mortalité chirurgicale « POSPOM », qui intègre des données de centres hospitaliers universitaires et périphériques, l’auteur principal, Yannick Le Manach, parle également d’un délai dans la prise en charge jusque parfois J4 après le diagnostic. 
  2. La randomisation ne permettait pas de réaliser cette étude en aveugle. Patient et soignant pouvaient déduire facilement dans quel bras de l’étude le patient se trouvait car la chirurgie était programmée endéans des 6h ou le lendemain. 

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