Thrombectomie cérébrale : vers une urgence anesthésique en routine?

Head CT showing subacute left MCA ischemic CVA.
(image : researchgate.net)

Les bénéfices de la thrombectomie cérébrale endovasculaire en cas d’AVC ischémique aigu, principalement dans le cadre des gros vaisseaux de la circulation antérieure, ne sont plus à démontrer. Cela a été bien mis en évidence par plusieurs grosses études (MR CLEAN, à titre d’exemple), et dès lors recommandé avec un bon niveau de preuve dans plusieurs guidelines de divers pays et organisations.

Pour rappel, il est désormais recommandé que la ponction artérielle permettant la thrombectomie mécanique se produise dans les 6h après le début des symptômes (voire jusqu’à 16-24h selon des critères précis de mismatch clinico-radiologique ou de mismatch de zones d’ischémie constituée par rapport à des séquences particulières de perfusion/diffusion en CT/IRM ; respectivement dans les études DAWN et DEFUSE 3 du NEJM), et ce sans attendre une éventuelle récupération après thrombolyse si celle-ci est entreprise.

Exemple d’un CT de perfusion d’un patient inclus dans l’etude DEFUSE 3 (images processées par le logiciel dédié permettant de selectionner les patients).

Par ailleurs, cette procédure amenée à devenir de plus en plus fréquente au vu des bénéfices qu’elle engendre, peut se faire sous anesthésie locale, sédation consciente, sédation inconsciente (ou anesthésie générale en respiration spontanée sans instrumentation avancée des voies aériennes) ou anesthésie générale.

Les avantages théoriques de l’anesthésie générale dans cette situation clinique pourraient être d’ordre neuroprotecteurs d’une part (notamment en diminuant la CMRO2), et d’autre part permettre un travail plus rapide et plus efficace de la part du neuroradiologue interventionnel. Par contre, les risques sont une perte de temps avant la reperfusion, une possible instabilité hémodynamique lors de l’induction dans cette situation de perfusion cérébrale précaire, ainsi que l’éternel potentiel risque d’inhalation de contenu gastrique chez un patient rarement à jeûn et chez qui le plus souvent, on a pas vraiment l’information (et encore moins le temps de la rechercher).

Deux revues systématiques & méta-analyses publiées en 2019 dans le journal de l’AHA et le JAMA (pas vraiment le journal de Mickey, donc) concernent l’impact de l’anesthésie générale chez ces patients à haut risque de handicap fonctionnel dans le décours de l’événement aigu. Ces deux articles redondants concernent 3 études prospectives randomisées contrôlées pour un total de 368 patients. L’outcome primaire était une indépendance fonctionnelle (définie comme un score de Rankin modifié entre 0 et 2) à 3 mois.

Modified Rankin Scale (mRS) for standardized evaluation of clinical outcome after stroke

Les résultats mis en évidence par ces papiers sont les suivants, pour la comparaison de l’anesthésie générale par rapport à la sédation consciente ou anesthésie locale seule:

  • des odds ratio plus élevés (1,87 et 1,94) pour une indépendance fonctionnelle et un meilleur taux de reperfusion cérébrale de manière statistiquement significative;
  • un odds ratio nettement plus élevé pour une chute de >20% de la pression artérielle moyenne durant la procédure (10,76) de manière statistiquement significative;
  • pas de différence en terme de mortalité, durée de séjour, complication anesthésique ou interventionelle, hémorragie cérébrale symptomatique.

Comme d’habitude, il existe des limitations statistiques inhérentes à la nature même du concept de méta-analyse et au design des études incluses. Dès lors, la conclusion de ce genre de papier appelle comme très souvent à la réalisation d’autres études plus larges et multicentriques, mais conclut quand même à l’existence d’évidence de qualité modérée favorisant l’anesthésie générale urgente dans ce contexte clinique. A intégrer dans notre pratique si les 2 approches (AG vs sédation consciente/AL) sont possibles dans une situation donnée donc, et à suivre sur le plan de la littérature qui va probablement continuer à paraître sur le sujet 🙂

Toutes les remarques et commentaires sont les bienvenus!

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